結(jié)合上級(jí)衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求，為提高我科院內(nèi)感染管理質(zhì)量為目標(biāo)，我科根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃如下：
一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用
1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，重新調(diào)整充實(shí)臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。
一門診院內(nèi)感染控制小組
組長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：
醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員：
護(hù)士院內(nèi)感染控制成員：
2.將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂相應(yīng)獎(jiǎng)懲辦法。
3. 制定月計(jì)劃、周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做好記錄備案。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面
1、病歷監(jiān)測(cè)：控制感染率并減少漏報(bào)
2、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面;對(duì)門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無(wú)菌物品定期監(jiān)測(cè)。
3、消毒滅菌監(jiān)測(cè)：每日對(duì)全科使用中消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè);對(duì)使用中的紫外線燈管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并執(zhí)行照射小時(shí)數(shù)登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對(duì)我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行自查。
4、抗生素使用調(diào)查|||
定期對(duì)全科抗生素使用情況進(jìn)行檢查，防止濫用抗生素。
三、門診嚴(yán)格實(shí)行分診制度。
四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送等制度杜絕泄漏事件。
五、多渠道開(kāi)展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。
六、對(duì)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)完成上報(bào)。
七、采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn) ：將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。
八、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護(hù)問(wèn)題納入我科院內(nèi)感染控制工作中的重點(diǎn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護(hù)。
本年度將在院部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)國(guó)家和省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的醫(yī)院感染新規(guī)范和新標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合本院實(shí)際，繼續(xù)開(kāi)展以“問(wèn)題為導(dǎo)向”的循證感控工作，充分發(fā)揮“監(jiān)測(cè)督查、培訓(xùn)指導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)”的工作職能。重點(diǎn)工作計(jì)劃如下：
一、主要工作目標(biāo)
通過(guò)持續(xù)開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、督導(dǎo)和干預(yù),使醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)達(dá)到以下目標(biāo)：
1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率100%、現(xiàn)患率≤3%;
2、醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào)率100%;
3、醫(yī)院感染發(fā)病率≤3%、漏報(bào)率≤5%;
4、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%;
5、擇期手術(shù)術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%、急診手術(shù)較20__年有改善;
6、規(guī)范治療性使用抗菌藥物使用前病原體送檢率管理;限制級(jí)和特殊級(jí)治療性使用抗菌藥物病原體送檢率在20__年的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高;
7、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率在20__年的基礎(chǔ)上繼續(xù)降低;
8、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率100%;
9、手衛(wèi)生五項(xiàng)指標(biāo)：設(shè)施完善率、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)覆蓋率級(jí)知曉率達(dá)到省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，手衛(wèi)生正確率、手衛(wèi)生依從性在20__年的基礎(chǔ)上有所提高。
10、VAP、CRBSI 、CAUTI感染率控制在國(guó)家平均水平，并在20__年的基礎(chǔ)上有所下降。
11、臨床科室取消一次性無(wú)菌物品重復(fù)使用;重復(fù)使用器械全部實(shí)現(xiàn)集中處置;
12、院感重點(diǎn)部門新頒規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)得到進(jìn)一步落實(shí)。
二、主要工作任務(wù)
(一)持續(xù)開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作
1、醫(yī)院感染病例前瞻性監(jiān)測(cè)
繼續(xù)在全院臨床科室開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)工作，提高醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的主動(dòng)性和預(yù)警性作用。及早發(fā)現(xiàn)聚集性感染病例現(xiàn)象，及時(shí)反饋臨床科室，督促采用干預(yù)措施，最大程度地避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。
2、漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)
繼續(xù)借助院感監(jiān)測(cè)軟件實(shí)現(xiàn)漏報(bào)率監(jiān)測(cè)覆蓋率和實(shí)施率100%，及時(shí)向問(wèn)題科室溝通反饋，爭(zhēng)取漏報(bào)率控制在5%以下。
3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)
(1)三管監(jiān)測(cè)：在全院臨床科室開(kāi)展三管目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，建立完善全院三管監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，監(jiān)控感控措施落實(shí)，降低感染率。
(2)ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：在綜合ICU、EICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集，及早干預(yù)，防治暴發(fā)發(fā)生。
(3)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)：繼續(xù)對(duì)全院所有Ⅰ類手術(shù)切口開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)感染病例進(jìn)行追蹤調(diào)查，尋找影響因素及防控策略。
(3)新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：繼續(xù)在新生兒科開(kāi)展高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。
4、加強(qiáng)病原體送檢和多重耐藥菌監(jiān)測(cè)
繼續(xù)在全院臨床科室開(kāi)展病原體送檢及多重耐藥菌監(jiān)測(cè)管理工作，重點(diǎn)關(guān)注特殊級(jí)和限制級(jí)使用抗菌藥物的送檢率監(jiān)控，強(qiáng)化用藥前送檢行為管控，提高臨床醫(yī)生的規(guī)范送檢意識(shí)。進(jìn)一步加大多部門協(xié)作管理力度，加強(qiáng)多重耐藥菌感染病例預(yù)防控制措施的督查落實(shí)。
6、開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)
繼續(xù)按照衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作方案要求開(kāi)展日常監(jiān)測(cè)，督促微生物室按時(shí)完成監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的采集、上報(bào)工作;每季度、半年度、年度匯總、分析、反饋細(xì)菌耐藥趨勢(shì)和預(yù)警信息，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。
7、開(kāi)展醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)
在完成全院重點(diǎn)科室、部門(如產(chǎn)房、手術(shù)室、CSSD、新生兒病房、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室、重癥醫(yī)學(xué)科、導(dǎo)管室、燒傷科、血液科等)常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開(kāi)展工作服、隔簾、清潔工具、醫(yī)務(wù)人員手等專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，收集循證數(shù)據(jù)，制定本院醫(yī)用織物清洗消毒期限。
(三)質(zhì)量控制工作
1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全控制方案總體要求，加大核心指標(biāo)的質(zhì)控力度，提高質(zhì)控措施的可操作性。
2、繼續(xù)聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、臨床等部門，適時(shí)參與感染危急重癥患者會(huì)診，督促落實(shí)院感預(yù)防控制措施，提高干預(yù)效果。
6、協(xié)調(diào)好各部門(臨床、醫(yī)技、門診、職能)在院感管理中的職責(zé)，加強(qiáng)多部門聯(lián)合監(jiān)管力度，共同促進(jìn)醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)。
(四)推進(jìn)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理
重點(diǎn)推進(jìn)?？圃焊泄芾碇贫?、流程和預(yù)案的更新完善和落實(shí)，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作持續(xù)化開(kāi)展。
1、ICU、NICU：重點(diǎn)推進(jìn)Q6-8h口腔護(hù)理,中心靜脈置管最大無(wú)菌屏障、穿刺部位消毒劑改進(jìn)，留置導(dǎo)尿系統(tǒng)管理措施落實(shí)，多重耐藥菌聚集病例的預(yù)警干預(yù)，手衛(wèi)生和環(huán)境表面清潔與消毒等核心制度落實(shí)。。
2、手術(shù)室：重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)人員外科手消毒正確率、手術(shù)間消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)操作措施的監(jiān)管，落實(shí)凈化手術(shù)室綜合性能檢測(cè)工作。
3、消毒供應(yīng)中心：督促科室深化落實(shí)三項(xiàng)新規(guī)范，確保消毒、滅菌合格率100%。鞏固復(fù)用器械集中處置管理，確保執(zhí)行率100%。繼續(xù)落實(shí)全市CSSD專崗人員的實(shí)踐技能培訓(xùn)，爭(zhēng)取完成3期學(xué)員的教學(xué)培訓(xùn)工作任務(wù)。
4、內(nèi)鏡中心：繼續(xù)跟進(jìn)內(nèi)鏡集中管理方案，按照新規(guī)范要求，協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實(shí)內(nèi)鏡清洗設(shè)備及質(zhì)控軟件的申購(gòu)，協(xié)調(diào)ICU、麻醉科氣管鏡集中清洗、消毒管理。
5、血透室：重點(diǎn)跟進(jìn)質(zhì)控軟件的安裝使用，加大環(huán)境物表清潔與消毒、床上用品更換、陪屬管理及手衛(wèi)生質(zhì)控督查力度，規(guī)范透析用水、透析液的理化指標(biāo)、化學(xué)污染物、微生物、內(nèi)毒素等監(jiān)測(cè)監(jiān)控，確保各項(xiàng)指標(biāo)符合管理要求。
6、跟進(jìn)病區(qū)清潔工具集中清洗消毒場(chǎng)地建設(shè)工程方案，爭(zhēng)取工作落實(shí)。
(五)推進(jìn)手衛(wèi)生管理
繼續(xù)深入推進(jìn)手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)多部門聯(lián)合質(zhì)控督導(dǎo)等綜合措施，爭(zhēng)取手衛(wèi)生依從率<30%的科室有所減少，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率和正確率得到提高。
(六)職業(yè)防護(hù)管理
對(duì)20__年度臨床科室醫(yī)務(wù)人員免疫八項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，為乙五項(xiàng)全陰人員提供疫苗接種服務(wù)，同時(shí)做好本年度的健康體檢工作安排。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)措施執(zhí)行的督導(dǎo)。聯(lián)合臨床科室組織2-3次應(yīng)急演練，檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和暴露后的應(yīng)急處置能力，進(jìn)一步降低血源性疾病職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。
(七)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療耗材管理。繼續(xù)聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、物流管理處等部門跟進(jìn)介入手術(shù)科室一次性使用無(wú)菌醫(yī)療耗材重復(fù)使用問(wèn)題的解決方案，消除器械相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。
(八)病區(qū)功能用房更名換牌管理。根據(jù) 國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的命名》WS/T 527-20__標(biāo)準(zhǔn)要求，協(xié)同宣傳處制定對(duì)全院醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所功能用房命名換牌方案并落實(shí)。
(九)院感培訓(xùn)管理。繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)院感染管理核心制度和新規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)的全員培訓(xùn)，將院感知識(shí)培訓(xùn)與醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教、保潔、臨床等部門合作，提高培訓(xùn)覆蓋率和知曉率。選派專兼職人員參加省級(jí)以上感控專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)班，及時(shí)了解學(xué)科動(dòng)態(tài)，更新專業(yè)知識(shí)和管理理念。
(十)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)工作
跟進(jìn)腫瘤醫(yī)院、河西分院等工程建設(shè)進(jìn)度，制定感控設(shè)施設(shè)備配置方案并跟進(jìn)落實(shí)，保證布局流程及消毒設(shè)施設(shè)備符合現(xiàn)行規(guī)范要求。督促做好搬遷前的院感相關(guān)檢測(cè)，協(xié)助順利完成新區(qū)搬遷工作。
(十一)市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的重點(diǎn)工作任務(wù)
1、開(kāi)展全市二級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查工作。
2、繼續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CSSD工作人員崗位實(shí)踐技能培訓(xùn)，爭(zhēng)取完成3期學(xué)員的實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)。
3、組織全市醫(yī)院感染知識(shí)與技能競(jìng)賽。
醫(yī)院院內(nèi)感染管理是醫(yī)院感染管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的重要內(nèi)容，為確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量，參照省衛(wèi)生廳二甲醫(yī)院院感工作評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃：
一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，加強(qiáng)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理，每日收集傳染病報(bào)告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，搞好結(jié)核病轉(zhuǎn)診管理：
1、隨時(shí)簽收傳染病疫報(bào)告卡，并在簽收的同時(shí)審卡填報(bào)內(nèi)容，保證內(nèi)容完整;
2、每日查閱檢驗(yàn)科、放射科陽(yáng)性結(jié)果登記本，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)通知相關(guān)科室補(bǔ)報(bào)。
3、認(rèn)真做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的疫情管理和報(bào)告的檢查工作，配合疾病預(yù)防控制部門搞好疫情調(diào)查工作。
二、做好院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)：
1、控制感染率：強(qiáng)調(diào)院內(nèi)感染控制的重要性，加強(qiáng)對(duì)各科室院感質(zhì)控人員的基礎(chǔ)培訓(xùn)。
2、每月對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等五項(xiàng)監(jiān)測(cè)，其余科室不定期檢查自測(cè)情況。
3、根據(jù)《消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，對(duì)器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢測(cè)。
三、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。采取請(qǐng)專家及院內(nèi)講座形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)。落實(shí)崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及：
1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn);
2、抗菌藥物的合理使用知識(shí);
3、對(duì)護(hù)理人員主要培訓(xùn)內(nèi)容為消毒隔離知識(shí)、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集;
4、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒、保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識(shí)、清潔程序及個(gè)人防護(hù)措施等。
四、做好醫(yī)療廢物的管理與監(jiān)督工作：
定期督查醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送等制度，杜絕泄漏事件。每月查閱醫(yī)療廢物交接登記本、暫存地及消毒登記本，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)填補(bǔ)。
五、對(duì)使用中的紫外線燈管每半年監(jiān)測(cè)一次照射強(qiáng)度。
六、完善醫(yī)院感染與預(yù)防控制的相關(guān)制度。
醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。為了有效的加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，防范醫(yī)院感染，配合三級(jí)中醫(yī)院的評(píng)審，今年計(jì)劃從以下幾方面開(kāi)展工作：
一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理
根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》及《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中相關(guān)醫(yī)院感染質(zhì)量管理內(nèi)容，并針對(duì)20__年自治區(qū)衛(wèi)生廳、銀川市衛(wèi)生局等檢查考核中存在的問(wèn)題進(jìn)一步修訂各部門考核細(xì)則，依據(jù)考核細(xì)則將平時(shí)考核與月底考核相結(jié)合，加強(qiáng)考核力度，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)工作。
二、開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)
1、全面綜合性監(jiān)測(cè)開(kāi)展規(guī)范的醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)，通過(guò)對(duì)具有高危因素的病人臨床病例資料的查詢、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的查閱、臨床查看病人等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，督促醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染卡，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑暴發(fā)的線索。
2、開(kāi)展手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)逐步規(guī)范開(kāi)展手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋信息給臨床科室，為降低手術(shù)部位感染提供可靠信息。
3、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查
在開(kāi)展住院病人抗菌藥物使用調(diào)查基礎(chǔ)上，嘗試開(kāi)展住院患者抗菌藥物使用率及圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。
4、開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查
配合全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地20__年的全國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。8月籌備，9月開(kāi)展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查1次，將調(diào)查結(jié)果上報(bào)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。
5、開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)
加強(qiáng)同檢驗(yàn)科及臨床科室聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，及時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)督科室采取消毒、隔離措施，嚴(yán)防多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)感染及暴發(fā)發(fā)生。
三、感染病例匯總、上報(bào)院感基地
每月對(duì)出院病例按疾病分類及醫(yī)院感染病例統(tǒng)計(jì)匯總，按規(guī)定向院感基地上報(bào)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)表。
四、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制
針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人，通過(guò)對(duì)檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果的查詢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，加強(qiáng)對(duì)臨床科室多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施的監(jiān)督與指導(dǎo)，有效控制多重耐藥菌醫(yī)院感染，防范多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)。
五、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及管理
1、根據(jù)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求對(duì)重點(diǎn)區(qū)域包括手術(shù)室、治療室換藥室等物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品及使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行細(xì)菌含量監(jiān)測(cè)，每月1次。
2、消毒、滅菌后的胃腸鏡、宮腔鏡、腹腔鏡及口腔科器械每月監(jiān)測(cè)1次。
3、紫外線燈管的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，由科室每半年監(jiān)測(cè)一次并有記錄，于月考核時(shí)檢查。
4、平時(shí)及每月考核時(shí)對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑用試紙進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)（隨機(jī)）。
對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室協(xié)助分析原因，提出整改措施并加強(qiáng)監(jiān)督管理。
六、加強(qiáng)院感知識(shí)的培訓(xùn)
1、以科室為單位，由院感小組開(kāi)展每月1次的院感知識(shí)學(xué)習(xí)，月底考核時(shí)以提問(wèn)形式考核，使院感知識(shí)培訓(xùn)落到實(shí)處。
2、邀請(qǐng)外院專家來(lái)院及本院專職管理人員對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感防控迎評(píng)內(nèi)容講座1次及手衛(wèi)生與醫(yī)院感染專題培訓(xùn)1次。
3、完成實(shí)習(xí)人員、新聘等新來(lái)院工作人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的崗前培訓(xùn)。
七、加強(qiáng)對(duì)消毒藥械的管理
監(jiān)督一次性醫(yī)療用品質(zhì)量加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)的相關(guān)資質(zhì)的審核。
八、加強(qiáng)對(duì)洗衣房、污水處理的院感監(jiān)督和指導(dǎo)
九、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理
嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、集中暫存的各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格防范醫(yī)療廢物混人生活垃圾污染周圍環(huán)境。
十、規(guī)范供應(yīng)室工作
根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定，與護(hù)理部配合，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。
十一、醫(yī)院感染暴發(fā)
如有感染流行或暴發(fā)時(shí)立即上報(bào)，積極采取措施，防范及控制疾病蔓延。
為了積極配合我院總體工作計(jì)劃，更好的貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，控制和預(yù)防醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本實(shí)施方案：
一、健全我院醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，完善并嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度。醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任或副主任任組長(zhǎng)，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，履行職責(zé)。
1、根據(jù)人員變動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控組織，以便更好的履行各自的職責(zé)，把我院感染管理工作做的更好。
2、貫徹落實(shí)《消毒技術(shù)規(guī)范》，配合各部門質(zhì)量檢查驗(yàn)收，做好各項(xiàng)院感監(jiān)控工作。
3、進(jìn)一步發(fā)揮各感染管理小組的職能，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)資料按時(shí)上報(bào)，每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。
二、進(jìn)一步加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)、檢驗(yàn)科的協(xié)助及醫(yī)院現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，繼續(xù)做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。
1、加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)。
（1）對(duì)住院病人采取前瞻性調(diào)查方法，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。并通過(guò)對(duì)各監(jiān)控小組填報(bào)的資料進(jìn)行匯總和分析，計(jì)算感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的多發(fā)部位、高危因素等，采取積極的預(yù)防措施，以降低醫(yī)院感染率，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院感染率應(yīng)控制在8%以下，一類手術(shù)切口部位感染率控制在1.5%以下。
（2）每月對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)醫(yī)院感染的報(bào)告情況與漏報(bào)情況作回顧性調(diào)查，計(jì)算漏報(bào)率，醫(yī)院感染漏報(bào)率必須控制在20%以下。
（3）每月對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行匯總、分析，提出改進(jìn)措施，并將結(jié)果及時(shí)反饋給各科，用以指導(dǎo)臨床感染控制工作。
2、加強(qiáng)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)，滅菌合格率達(dá)到100%。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)查找原因并行改進(jìn)。
3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。
（1）每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)不合格時(shí)要查找原因，進(jìn)行分析、改進(jìn)，直至達(dá)標(biāo)。
（2）院感辦每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行抽查，每月對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科等部門進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋。
（3）積極配合陽(yáng)泉市疾病預(yù)防控制部門對(duì)我院重點(diǎn)部門進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析反饋，提出改進(jìn)措施。
三、各部門繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物管理制度、醫(yī)療廢棄物處理制度等各項(xiàng)規(guī)章制度，降低醫(yī)源性感染與醫(yī)護(hù)人員感染的發(fā)生率。
四、進(jìn)行在職教育，強(qiáng)化全院人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的意識(shí)。營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”理念。
1、各科組織學(xué)習(xí)新的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部新頒布的法規(guī)、文件等，樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，規(guī)范自身行為。
2、在全院進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)講座并考核。每年2次，考試2次。
3、組織新上崗的人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)與制度。
4、每年11月份做一次現(xiàn)患率調(diào)查。
一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：
采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測(cè)住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。每半年采取回顧性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)出院病人進(jìn)行漏報(bào)率調(diào)查。減少醫(yī)院感染漏報(bào)，逐漸使醫(yī)院感染病歷報(bào)卡制度規(guī)范化。
1、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)
根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每月對(duì)重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。
2、根據(jù)《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》和《消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求，嚴(yán)格做好手術(shù)室器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作。
二、抗菌藥物合理使用管理：
根據(jù)我院“抗菌藥物合理使用實(shí)施細(xì)則及抗菌藥物合理管理辦法”，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理。每季度調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率。
三、督促檢驗(yàn)科：
定期公布全院前五位感染細(xì)菌譜及其耐藥菌，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。
四、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)：
進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員分層次進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為感染預(yù)防控制新進(jìn)展、新方法，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物的合理使用知識(shí)等。對(duì)護(hù)理人員主要培訓(xùn)內(nèi)容為消毒隔離知識(shí)、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識(shí)、清潔程序、個(gè)人防護(hù)措施及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒等。
五、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及醫(yī)療廢物監(jiān)督管理：
定期督查醫(yī)療垃圾分類收集及消毒處理情況，監(jiān)督管理使用后的一次性醫(yī)療用品的.消毒毀形、回收焚燒處理等工作。
六、傳染病管理：
按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發(fā)熱門診的管理，防止傳染病漏報(bào)及流行。尤其要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)傳染病的監(jiān)控與防治力度。杜絕疫情漏報(bào)而導(dǎo)致疫情擴(kuò)散的發(fā)生。
七、醫(yī)院改擴(kuò)建工作：
供應(yīng)室、手術(shù)室的改建，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環(huán)路線，不能逆行。
為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疾病的傳播，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，現(xiàn)制訂出20__年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。
1、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染控制的制度和措施，繼續(xù)按照“二甲”醫(yī)院評(píng)審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡、小兒科、口腔科、檢驗(yàn)科、血透室等重點(diǎn)部門進(jìn)行感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的爆發(fā)和流行，并定期對(duì)全院各科室的`醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。
2、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)，并通過(guò)各種形式對(duì)全院的工作人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)，要讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及法律、法規(guī)，掌握消毒，滅菌、無(wú)菌技術(shù)的概念和操作及醫(yī)院感染的預(yù)防控制等知識(shí)，并組織工作人員院感知識(shí)考試1—2次。
3、認(rèn)真的做好醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)管理工作，包括環(huán)境、空氣、、無(wú)菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對(duì)全院各科室的紫外線燈管的照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)，對(duì)不合格、達(dá)不到消毒的燈管和消毒劑督促及時(shí)更換，對(duì)新購(gòu)入的燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。
4、每月對(duì)全院各科的院內(nèi)感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總，督促臨床科室對(duì)院內(nèi)感染病例的報(bào)告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對(duì)全院的院內(nèi)感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)匯報(bào)，每季度向全院各科通報(bào)反饋，每月對(duì)門診處方進(jìn)行抽查，查看抗生素使用情況，并計(jì)算出使用率。
5、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)療廢物的收集，分類和運(yùn)送的規(guī)范性。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)中規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。