為了積極配合我院總體工作計劃，更好的貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，控制和預防醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本實施方案：
一、健全我院醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)，完善并嚴格落實醫(yī)院感染管理的各項制度。醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士，履行職責。
1、根據(jù)人員變動情況隨時調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控組織，以便更好的履行各自的職責，把我院感染管理工作做的更好。
2、貫徹落實《消毒技術(shù)規(guī)范》，配合各部門質(zhì)量檢查驗收，做好各項院感監(jiān)控工作。
3、進一步發(fā)揮各感染管理小組的職能，對各項指標進行認真系統(tǒng)的監(jiān)測，并將監(jiān)測資料按時上報，每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。
二、進一步加強各項監(jiān)測工作。在院長的領(lǐng)導、檢驗科的協(xié)助及醫(yī)院現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，繼續(xù)做好各項監(jiān)測工作。
1、加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。
（1）對住院病人采取前瞻性調(diào)查方法，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。并通過對各監(jiān)控小組填報的資料進行匯總和分析，計算感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的多發(fā)部位、高危因素等，采取積極的預防措施，以降低醫(yī)院感染率，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院感染率應(yīng)控制在8%以下，一類手術(shù)切口部位感染率控制在1.5%以下。
（2）每月對出院病歷進行抽查，對醫(yī)院感染的報告情況與漏報情況作回顧性調(diào)查，計算漏報率，醫(yī)院感染漏報率必須控制在20%以下。
（3）每月對各項資料進行匯總、分析，提出改進措施，并將結(jié)果及時反饋給各科，用以指導臨床感染控制工作。
2、加強消毒滅菌效果的監(jiān)測，滅菌合格率達到100%。發(fā)現(xiàn)問題，及時查找原因并行改進。
3、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。
（1）每月對重點部門進行空氣監(jiān)測。監(jiān)測不合格時要查找原因，進行分析、改進，直至達標。
（2）院感辦每季度對重點部門進行抽查，每月對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科等部門進行檢查。發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋。
（3）積極配合陽泉市疾病預防控制部門對我院重點部門進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析反饋，提出改進措施。
三、各部門繼續(xù)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物管理制度、醫(yī)療廢棄物處理制度等各項規(guī)章制度，降低醫(yī)源性感染與醫(yī)護人員感染的發(fā)生率。
四、進行在職教育，強化全院人員預防和控制醫(yī)院感染的意識。營造醫(yī)院感染“零寬容”理念。
1、各科組織學習新的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、衛(wèi)生部新頒布的法規(guī)、文件等，樹立標準預防意識，規(guī)范自身行為。
2、在全院進行院感知識培訓講座并考核。每年2次，考試2次。
3、組織新上崗的人員學習醫(yī)院感染相關(guān)知識與制度。
4、每年11月份做一次現(xiàn)患率調(diào)查。
一、醫(yī)院感染監(jiān)測：
采取前瞻性監(jiān)測方法，對全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。每半年采取回顧性監(jiān)測方法，對出院病人進行漏報率調(diào)查。減少醫(yī)院感染漏報，逐漸使醫(yī)院感染病歷報卡制度規(guī)范化。
1、消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測
根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測。
2、根據(jù)《手術(shù)部位醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)規(guī)范》和《消毒供應(yīng)中心感染預防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求，嚴格做好手術(shù)室器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作。
二、抗菌藥物合理使用管理：
根據(jù)我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率。
三、督促檢驗科：
定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。
四、醫(yī)院感染管理知識培訓：
進行全院醫(yī)務(wù)人員分層次進行醫(yī)院感染知識的培訓，主要培訓內(nèi)容為感染預防控制新進展、新方法，醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內(nèi)容為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫(yī)護人員手衛(wèi)生消毒等。
五、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學及醫(yī)療廢物監(jiān)督管理：
定期督查醫(yī)療垃圾分類收集及消毒處理情況，監(jiān)督管理使用后的一次性醫(yī)療用品的.消毒毀形、回收焚燒處理等工作。
六、傳染病管理：
按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發(fā)熱門診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其要加強對重點傳染病的監(jiān)控與防治力度。杜絕疫情漏報而導致疫情擴散的發(fā)生。
七、醫(yī)院改擴建工作：
供應(yīng)室、手術(shù)室的改建，應(yīng)嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環(huán)路線，不能逆行。
醫(yī)院感染的預防與控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。為了有效的加強醫(yī)院感染管理，防范醫(yī)院感染，配合三級中醫(yī)院的評審，今年計劃從以下幾方面開展工作：
一、加強醫(yī)院感染管理
根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》及《三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則》中相關(guān)醫(yī)院感染質(zhì)量管理內(nèi)容，并針對20__年自治區(qū)衛(wèi)生廳、銀川市衛(wèi)生局等檢查考核中存在的問題進一步修訂各部門考核細則，依據(jù)考核細則將平時考核與月底考核相結(jié)合，加強考核力度，進一步規(guī)范各項工作。
二、開展醫(yī)院感染監(jiān)測
1、全面綜合性監(jiān)測開展規(guī)范的醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測，通過對具有高危因素的病人臨床病例資料的查詢、檢驗科細菌培養(yǎng)結(jié)果的查閱、臨床查看病人等，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，督促醫(yī)生填報醫(yī)院感染卡，并及時發(fā)現(xiàn)可疑暴發(fā)的線索。
2、開展手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測逐步規(guī)范開展手術(shù)部位感染的監(jiān)測，及時反饋信息給臨床科室，為降低手術(shù)部位感染提供可靠信息。
3、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查
在開展住院病人抗菌藥物使用調(diào)查基礎(chǔ)上，嘗試開展住院患者抗菌藥物使用率及圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測。
4、開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查
配合全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地20__年的全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。8月籌備，9月開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查1次，將調(diào)查結(jié)果上報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。
5、開展細菌耐藥性監(jiān)測
加強同檢驗科及臨床科室聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，及時指導、監(jiān)督科室采取消毒、隔離措施，嚴防多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)感染及暴發(fā)發(fā)生。
三、感染病例匯總、上報院感基地
每月對出院病例按疾病分類及醫(yī)院感染病例統(tǒng)計匯總，按規(guī)定向院感基地上報院內(nèi)感染監(jiān)測報表。
四、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制
針對重點科室、重點病人，通過對檢驗科細菌培養(yǎng)檢測結(jié)果的查詢，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，加強對臨床科室多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施的監(jiān)督與指導，有效控制多重耐藥菌醫(yī)院感染，防范多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)。
五、加強環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果監(jiān)測及管理
1、根據(jù)《三級醫(yī)院評審細則》的要求對重點區(qū)域包括手術(shù)室、治療室換藥室等物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品及使用中的消毒劑、滅菌劑進行細菌含量監(jiān)測，每月1次。
2、消毒、滅菌后的胃腸鏡、宮腔鏡、腹腔鏡及口腔科器械每月監(jiān)測1次。
3、紫外線燈管的強度監(jiān)測，由科室每半年監(jiān)測一次并有記錄，于月考核時檢查。
4、平時及每月考核時對使用中的消毒劑、滅菌劑用試紙進行濃度監(jiān)測（隨機）。
對監(jiān)測不合格的科室協(xié)助分析原因，提出整改措施并加強監(jiān)督管理。
六、加強院感知識的培訓
1、以科室為單位，由院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考核時以提問形式考核，使院感知識培訓落到實處。
2、邀請外院專家來院及本院專職管理人員對全院醫(yī)務(wù)人員進行三級醫(yī)院評審院感防控迎評內(nèi)容講座1次及手衛(wèi)生與醫(yī)院感染專題培訓1次。
3、完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫(yī)院感染防控知識的崗前培訓。
七、加強對消毒藥械的管理
監(jiān)督一次性醫(yī)療用品質(zhì)量加強對一次性醫(yī)療用品的采購的相關(guān)資質(zhì)的審核。
八、加強對洗衣房、污水處理的院感監(jiān)督和指導
九、加強醫(yī)療廢物的管理
嚴格監(jiān)管醫(yī)療廢物的分類收集、運送、集中暫存的各個環(huán)節(jié)，嚴格防范醫(yī)療廢物混人生活垃圾污染周圍環(huán)境。
十、規(guī)范供應(yīng)室工作
根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定，與護理部配合，進一步規(guī)范醫(yī)院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。
十一、醫(yī)院感染暴發(fā)
如有感染流行或暴發(fā)時立即上報，積極采取措施，防范及控制疾病蔓延。
醫(yī)院院內(nèi)感染管理是醫(yī)院感染管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的重要內(nèi)容，為確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量，參照省衛(wèi)生廳二甲醫(yī)院院感工作評審標準，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院感染管理工作計劃：
一、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，加強傳染病網(wǎng)絡(luò)直報管理，每日收集傳染病報告卡進行網(wǎng)絡(luò)直報，搞好結(jié)核病轉(zhuǎn)診管理：
1、隨時簽收傳染病疫報告卡，并在簽收的同時審卡填報內(nèi)容，保證內(nèi)容完整;
2、每日查閱檢驗科、放射科陽性結(jié)果登記本，發(fā)現(xiàn)漏報及時通知相關(guān)科室補報。
3、認真做好上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的疫情管理和報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調(diào)查工作。
二、做好院內(nèi)感染監(jiān)測：
1、控制感染率：強調(diào)院內(nèi)感染控制的重要性，加強對各科室院感質(zhì)控人員的基礎(chǔ)培訓。
2、每月對重點科室進行環(huán)境衛(wèi)生學等五項監(jiān)測，其余科室不定期檢查自測情況。
3、根據(jù)《消毒供應(yīng)中心感染預防與控制技術(shù)規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，對器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作進行監(jiān)督檢測。
三、醫(yī)院感染知識培訓納入本年度工作重點。采取請專家及院內(nèi)講座形式進行全員培訓，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識。落實崗前培訓，培訓內(nèi)容涉及：
1、醫(yī)院感染診斷標準;
2、抗菌藥物的合理使用知識;
3、對護理人員主要培訓內(nèi)容為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集;
4、醫(yī)護人員手衛(wèi)生消毒、保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。
四、做好醫(yī)療廢物的管理與監(jiān)督工作：
定期督查醫(yī)療廢物分類、收集、運送等制度，杜絕泄漏事件。每月查閱醫(yī)療廢物交接登記本、暫存地及消毒登記本，發(fā)現(xiàn)漏項及時填補。
五、對使用中的紫外線燈管每半年監(jiān)測一次照射強度。
六、完善醫(yī)院感染與預防控制的相關(guān)制度。
結(jié)合上級衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求，為提高我科院內(nèi)感染管理質(zhì)量為目標，我科根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃如下：
一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用
1.為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務(wù)，重新調(diào)整充實臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。
一門診院內(nèi)感染控制小組
組長
副組長：
醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員：
護士院內(nèi)感染控制成員：
2.將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂相應(yīng)獎懲辦法。
3. 制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面
1、病歷監(jiān)測：控制感染率并減少漏報
2、環(huán)境監(jiān)測方面;對門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品定期監(jiān)測。
3、消毒滅菌監(jiān)測：每日對全科使用中消毒液進行監(jiān)測;對使用中的紫外線燈管進行監(jiān)測，并執(zhí)行照射小時數(shù)登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行自查。
4、抗生素使用調(diào)查|||
定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。
三、門診嚴格實行分診制度。
四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。
五、多渠道開展培訓，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。
六、對發(fā)生的院內(nèi)感染及時完成上報。
七、采取多種形式的感染知識的培訓 ：將集中培訓與晨會科室培訓有機結(jié)合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。
八、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入我科院內(nèi)感染控制工作中的重點，加強手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護。
為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疾病的傳播，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強醫(yī)院感染的管理，現(xiàn)制訂出20__年醫(yī)院感染管理工作計劃。
1、進一步完善醫(yī)院感染控制的制度和措施，繼續(xù)按照“二甲”醫(yī)院評審的要求檢查其制度和措施的落實情況，對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點部門進行感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預防和控制院內(nèi)感染的爆發(fā)和流行，并定期對全院各科室的`醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量進行檢查和考核。
2、加強院內(nèi)感染知識的培訓，并通過各種形式對全院的工作人員進行院感知識的培訓，要讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，學習醫(yī)院感染的有關(guān)標準及法律、法規(guī)，掌握消毒，滅菌、無菌技術(shù)的概念和操作及醫(yī)院感染的預防控制等知識，并組織工作人員院感知識考試1—2次。
3、認真的做好醫(yī)院感染的各項監(jiān)測管理工作，包括環(huán)境、空氣、、無菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測和效果評價，每月抽查重點科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等的衛(wèi)生學監(jiān)測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監(jiān)測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監(jiān)測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。
4、每月對全院各科的院內(nèi)感染病例進行統(tǒng)計和匯總，督促臨床科室對院內(nèi)感染病例的報告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進行漏報調(diào)查，對全院的院內(nèi)感染情侶進行分析匯總，及時向院長及主管院長匯報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門診處方進行抽查，查看抗生素使用情況，并計算出使用率。
5、繼續(xù)加強對醫(yī)療廢物的管理，經(jīng)常下科室進行檢查督促醫(yī)療廢物的收集，分類和運送的規(guī)范性。按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)中規(guī)定的要求進行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。
本年度將在院部統(tǒng)一領(lǐng)導下，根據(jù)國家和省衛(wèi)計委發(fā)布的醫(yī)院感染新規(guī)范和新標準要求，結(jié)合本院實際，繼續(xù)開展以“問題為導向”的循證感控工作，充分發(fā)揮“監(jiān)測督查、培訓指導、效果評價”的工作職能。重點工作計劃如下：
一、主要工作目標
通過持續(xù)開展各項監(jiān)測、督導和干預,使醫(yī)院感染監(jiān)測主要指標達到以下目標：
1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率100%、現(xiàn)患率≤3%;
2、醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)上報率100%;
3、醫(yī)院感染發(fā)病率≤3%、漏報率≤5%;
4、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%;
5、擇期手術(shù)術(shù)前手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%、急診手術(shù)較20__年有改善;
6、規(guī)范治療性使用抗菌藥物使用前病原體送檢率管理;限制級和特殊級治療性使用抗菌藥物病原體送檢率在20__年的基礎(chǔ)上進一步提高;
7、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率在20__年的基礎(chǔ)上繼續(xù)降低;
8、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率100%;
9、手衛(wèi)生五項指標：設(shè)施完善率、手衛(wèi)生知識培訓覆蓋率級知曉率達到省級標準，手衛(wèi)生正確率、手衛(wèi)生依從性在20__年的基礎(chǔ)上有所提高。
10、VAP、CRBSI 、CAUTI感染率控制在國家平均水平，并在20__年的基礎(chǔ)上有所下降。
11、臨床科室取消一次性無菌物品重復使用;重復使用器械全部實現(xiàn)集中處置;
12、院感重點部門新頒規(guī)范和標準得到進一步落實。
二、主要工作任務(wù)
(一)持續(xù)開展各項醫(yī)院感染監(jiān)測工作
1、醫(yī)院感染病例前瞻性監(jiān)測
繼續(xù)在全院臨床科室開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作，提高醫(yī)院感染病例監(jiān)測的主動性和預警性作用。及早發(fā)現(xiàn)聚集性感染病例現(xiàn)象，及時反饋臨床科室，督促采用干預措施，最大程度地避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。
2、漏報病例監(jiān)測
繼續(xù)借助院感監(jiān)測軟件實現(xiàn)漏報率監(jiān)測覆蓋率和實施率100%，及時向問題科室溝通反饋，爭取漏報率控制在5%以下。
3、目標性監(jiān)測
(1)三管監(jiān)測：在全院臨床科室開展三管目標性監(jiān)測，建立完善全院三管監(jiān)測基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，監(jiān)控感控措施落實，降低感染率。
(2)ICU醫(yī)院感染監(jiān)測：在綜合ICU、EICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集，及早干預，防治暴發(fā)發(fā)生。
(3)手術(shù)部位感染監(jiān)測：繼續(xù)對全院所有Ⅰ類手術(shù)切口開展目標性監(jiān)測，對感染病例進行追蹤調(diào)查，尋找影響因素及防控策略。
(3)新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測：繼續(xù)在新生兒科開展高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測。
4、加強病原體送檢和多重耐藥菌監(jiān)測
繼續(xù)在全院臨床科室開展病原體送檢及多重耐藥菌監(jiān)測管理工作，重點關(guān)注特殊級和限制級使用抗菌藥物的送檢率監(jiān)控，強化用藥前送檢行為管控，提高臨床醫(yī)生的規(guī)范送檢意識。進一步加大多部門協(xié)作管理力度，加強多重耐藥菌感染病例預防控制措施的督查落實。
6、開展細菌耐藥性監(jiān)測
繼續(xù)按照衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)工作方案要求開展日常監(jiān)測，督促微生物室按時完成監(jiān)測數(shù)據(jù)的采集、上報工作;每季度、半年度、年度匯總、分析、反饋細菌耐藥趨勢和預警信息，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。
7、開展醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測
在完成全院重點科室、部門(如產(chǎn)房、手術(shù)室、CSSD、新生兒病房、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室、重癥醫(yī)學科、導管室、燒傷科、血液科等)常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測項目基礎(chǔ)上，重點開展工作服、隔簾、清潔工具、醫(yī)務(wù)人員手等專項監(jiān)測，收集循證數(shù)據(jù)，制定本院醫(yī)用織物清洗消毒期限。
(三)質(zhì)量控制工作
1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全控制方案總體要求，加大核心指標的質(zhì)控力度，提高質(zhì)控措施的可操作性。
2、繼續(xù)聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護理、藥學、檢驗、臨床等部門，適時參與感染危急重癥患者會診，督促落實院感預防控制措施，提高干預效果。
6、協(xié)調(diào)好各部門(臨床、醫(yī)技、門診、職能)在院感管理中的職責，加強多部門聯(lián)合監(jiān)管力度，共同促進醫(yī)院感染管理持續(xù)改進。
(四)推進重點部門、重點環(huán)節(jié)管理
重點推進?？圃焊泄芾碇贫?、流程和預案的更新完善和落實，推進風險評估工作持續(xù)化開展。
1、ICU、NICU：重點推進Q6-8h口腔護理,中心靜脈置管最大無菌屏障、穿刺部位消毒劑改進，留置導尿系統(tǒng)管理措施落實，多重耐藥菌聚集病例的預警干預，手衛(wèi)生和環(huán)境表面清潔與消毒等核心制度落實。。
2、手術(shù)室：重點加強手術(shù)人員外科手消毒正確率、手術(shù)間消毒隔離和無菌技術(shù)操作措施的監(jiān)管，落實凈化手術(shù)室綜合性能檢測工作。
3、消毒供應(yīng)中心：督促科室深化落實三項新規(guī)范，確保消毒、滅菌合格率100%。鞏固復用器械集中處置管理，確保執(zhí)行率100%。繼續(xù)落實全市CSSD專崗人員的實踐技能培訓，爭取完成3期學員的教學培訓工作任務(wù)。
4、內(nèi)鏡中心：繼續(xù)跟進內(nèi)鏡集中管理方案，按照新規(guī)范要求，協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實內(nèi)鏡清洗設(shè)備及質(zhì)控軟件的申購，協(xié)調(diào)ICU、麻醉科氣管鏡集中清洗、消毒管理。
5、血透室：重點跟進質(zhì)控軟件的安裝使用，加大環(huán)境物表清潔與消毒、床上用品更換、陪屬管理及手衛(wèi)生質(zhì)控督查力度，規(guī)范透析用水、透析液的理化指標、化學污染物、微生物、內(nèi)毒素等監(jiān)測監(jiān)控，確保各項指標符合管理要求。
6、跟進病區(qū)清潔工具集中清洗消毒場地建設(shè)工程方案，爭取工作落實。
(五)推進手衛(wèi)生管理
繼續(xù)深入推進手衛(wèi)生管理，加強多部門聯(lián)合質(zhì)控督導等綜合措施，爭取手衛(wèi)生依從率<30%的科室有所減少，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率和正確率得到提高。
(六)職業(yè)防護管理
對20__年度臨床科室醫(yī)務(wù)人員免疫八項檢測結(jié)果進行匯總統(tǒng)計，為乙五項全陰人員提供疫苗接種服務(wù)，同時做好本年度的健康體檢工作安排。進一步加強醫(yī)護人員職業(yè)防護培訓和防護措施執(zhí)行的督導。聯(lián)合臨床科室組織2-3次應(yīng)急演練，檢驗醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護和暴露后的應(yīng)急處置能力，進一步降低血源性疾病職業(yè)暴露風險。
(七)一次性使用無菌醫(yī)療耗材管理。繼續(xù)聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護理、藥學、物流管理處等部門跟進介入手術(shù)科室一次性使用無菌醫(yī)療耗材重復使用問題的解決方案，消除器械相關(guān)感染風險。
(八)病區(qū)功能用房更名換牌管理。根據(jù) 國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場所的命名》WS/T 527-20__標準要求，協(xié)同宣傳處制定對全院醫(yī)療服務(wù)場所功能用房命名換牌方案并落實。
(九)院感培訓管理。繼續(xù)開展醫(yī)院感染管理核心制度和新規(guī)范新標準的全員培訓，將院感知識培訓與醫(yī)務(wù)、護理、科教、保潔、臨床等部門合作，提高培訓覆蓋率和知曉率。選派專兼職人員參加省級以上感控專業(yè)知識培訓班，及時了解學科動態(tài)，更新專業(yè)知識和管理理念。
(十)衛(wèi)生學評價工作
跟進腫瘤醫(yī)院、河西分院等工程建設(shè)進度，制定感控設(shè)施設(shè)備配置方案并跟進落實，保證布局流程及消毒設(shè)施設(shè)備符合現(xiàn)行規(guī)范要求。督促做好搬遷前的院感相關(guān)檢測，協(xié)助順利完成新區(qū)搬遷工作。
(十一)市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的重點工作任務(wù)
1、開展全市二級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項檢查工作。
2、繼續(xù)推進基層醫(yī)療機構(gòu)CSSD工作人員崗位實踐技能培訓，爭取完成3期學員的實踐教學培訓任務(wù)。
3、組織全市醫(yī)院感染知識與技能競賽。