醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理核心工作。20__年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按照二級甲等醫(yī)院評審細(xì)則要求，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理。
一建立、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系
(一)建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，各科室主任為管理委員會成員，負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn);組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。
(二)由質(zhì)量管理委員會牽頭：質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理;定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。
(三)各科室成立科室質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)，由本科室資深醫(yī)師、護(hù)士或藥師、技師為成員。負(fù)責(zé)對本科室的'工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。對醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報;督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正;完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分析、評價;結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。
二建立、健全各項規(guī)章制度建立、健全各項規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。
(一)首診負(fù)責(zé)制度。
(二)三級醫(yī)師房制度。
(三)疑難病例討論制度。
(四)會診制度。
(五)危重患者搶救制度。
(六)手術(shù)分級管理制度。
(七)術(shù)前討論制度。
(八)死亡病例討論制度。
(九)分級護(hù)理制度。
(十)查對制度。
(十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)臨床用血審核制度。
(十四)新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。
三建立、健全考核體系根據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé);質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藢⒉扇《ㄆ诩袡z查、考核和不定期的
抽相結(jié)合。對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進(jìn)行獎罰。
二o__年在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，通過文明的努力，完成了上級縣所部門下達(dá)的各項任務(wù)：7歲以下兒童管理率達(dá)95%，3歲以下兒童管理率達(dá)75%以上，體弱兒管理率100%等等工作，并積極做好縣局下達(dá)的各項臨時任務(wù)，但仍有許多不足之處，在二o__年文明將不斷努力，爭取在各方面比去年更上一個臺階，現(xiàn)制定二o__年工作計劃：
一、宣教培訓(xùn)：
二o__年我們將做好各種兒保知識的宣傳，結(jié)合階段工作及季節(jié)特點，宣傳兒童常見病、傳染病的`預(yù)防、護(hù)理培訓(xùn)、宣傳母嬰保健法、母乳喂養(yǎng)、科學(xué)育兒等知識，定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生及保健人員進(jìn)行培訓(xùn)。黑板報或櫥窗全年不少于四次，廣播、培訓(xùn)不少于二次。
二、散童管理
體檢表填寫完整、正確、清潔，無邏輯性錯誤。進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)及發(fā)育評價，按要求做好貧血監(jiān)測。建立系統(tǒng)管理、疾病缺點、體弱兒管理三本臺賬，并及時填寫。做好母乳喂養(yǎng)宣傳工作，正確指導(dǎo)喂養(yǎng)方法，營養(yǎng)不良發(fā)生率在原有基礎(chǔ)上下降三分之一。認(rèn)真填寫個案，按要求定期復(fù)查，癥狀體征應(yīng)與體檢表內(nèi)容吻合，無漏管。并認(rèn)真做好產(chǎn)后訪視工作，指導(dǎo)家長正確的哺養(yǎng)新生兒。
三、集童管理
“六.一”體檢;托幼機構(gòu)管理：建好全鄉(xiāng)托幼機構(gòu)一本帳。按要求定期輔導(dǎo)中心幼兒園，健全保健臺賬、配備保健設(shè)施。做到保教人員體檢率100%，入托入園體檢率100%。對中心幼兒園開展弱視檢查率達(dá)到95%以上，保教人員在園兒童健康建檔率100%。四、資料統(tǒng)計有存檔記錄，月報表、季報表以及0-5兒童死亡個案及時上報，要求正確完整。并且定期對村兒保工作進(jìn)行走訪指導(dǎo)，每年每寸至少不低于五次，并督促其晚上各項臺賬資料。核對統(tǒng)計等工作。
一、提高認(rèn)識，加強管理
為了保證愛嬰醫(yī)院的各項工作落到實處并能正常運轉(zhuǎn)，科室特成立愛嬰醫(yī)院管理小組，檢查有關(guān)制度落實的情況、執(zhí)行母乳喂養(yǎng)規(guī)定，確保了鞏固愛嬰醫(yī)院成果順利進(jìn)行。
二、重點培訓(xùn)，鞏固知識
為保證達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)一致，認(rèn)識一致，目標(biāo)一致，質(zhì)量一致，效果一致，按照醫(yī)院制定的母乳
喂養(yǎng)制度，要求科室人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行。同時對科室在崗人員進(jìn)行了強化復(fù)訓(xùn)，組織理論考試考核，考核合格率達(dá)100%。對新上崗人員進(jìn)行了指導(dǎo)培訓(xùn)，培訓(xùn)人次8人次，培訓(xùn)合格率達(dá)100%，確保了深化愛嬰醫(yī)院行動的質(zhì)量保證。
三、加強院內(nèi)感染管理，杜絕暴發(fā)流行
為切實控制產(chǎn)房的感染源及傳播途徑，防止交叉感染，真正體現(xiàn)“兒童優(yōu)先，母親安全”的'宗旨，在院感科的領(lǐng)導(dǎo)下，科室院感小組，具體負(fù)責(zé)產(chǎn)兒科的感染管理工作。
1、增添了必備的硬件措施，手術(shù)器械全部由供應(yīng)室統(tǒng)一處理、打包及高壓滅菌。
2、從基礎(chǔ)護(hù)理抓起，控制感染源。
3、洗嬰室設(shè)施達(dá)到了一嬰一巾一用一消毒，淋浴后紫外線消毒。
4、對產(chǎn)房及隔離產(chǎn)房實行了嚴(yán)格的消毒隔離制度，控制入房人數(shù)，接生完畢后嚴(yán)格執(zhí)行了終末消毒。
5、加強了母嬰同室及特護(hù)嬰兒室的感染管理，定期對嬰兒恒溫箱進(jìn)行擦洗和紫外線消毒并進(jìn)行常規(guī)維護(hù)，保證設(shè)備完整無損。
6、定期對產(chǎn)房、治療室、洗嬰室等進(jìn)行空氣及各種微生物監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，全年無感染暴發(fā)流行事件發(fā)生。
四、加強產(chǎn)科管理，提高醫(yī)療水平，保障醫(yī)療安全
1、定期不定期對科室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織對疑難病歷的討論，業(yè)務(wù)知識得到了鞏固和提高。
2、抓好病歷書寫質(zhì)量，落實了三級醫(yī)師查房。
3、產(chǎn)房急救藥品作到了定位定數(shù)量，專人管理。
4、對高危妊娠進(jìn)行重點監(jiān)護(hù)和管理，無一例孕產(chǎn)婦死亡。
5、發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者，立即通知兒科醫(yī)師和麻醉師到場協(xié)助搶救。
6、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征及操作規(guī)程，作好宣傳，積極降低剖宮產(chǎn)率。
7、開通了孕產(chǎn)婦綠色通道，實行了孕產(chǎn)婦免費接送。
五、加強母乳喂養(yǎng)管理
1、入院后，發(fā)放宣傳資料，告知分娩的注意事項，作好分娩及哺乳的心理準(zhǔn)備。
2、新生兒出生后，按常規(guī)進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸，在每天的查房中均給予哺乳正確指導(dǎo)，做好乳房異常情況的護(hù)理，教會產(chǎn)婦擠奶手法。
3、產(chǎn)婦出院時，告知產(chǎn)褥期注意事項及母乳喂養(yǎng)，并介紹給母乳喂養(yǎng)支持組織，使母乳喂養(yǎng)率達(dá)85%以上。
六、問題
對許多孕期知識仍須加大宣傳力度，對母乳喂養(yǎng)中存在的問題解決不及時，這些都需要我們在今后的工作中探索出一條適宜的個性化服務(wù)，使愛嬰工作深入持久，為婦女兒童的健康服務(wù)作出貢獻(xiàn)。
一，加強工會組織建設(shè)，提高整體工作水平
1、明確工會委員分工，制訂工作計劃和工作規(guī)章。
2、調(diào)整工會小組，推選工會小組長。
3、 進(jìn)行工會委員，工會小組長培訓(xùn)（學(xué)習(xí)新《工會法》，明確工作職權(quán)）和考核。
二，完善職代會制度，推進(jìn)院務(wù)公開工作
1、協(xié)助醫(yī)學(xué)部做好第四屆教代會第九次工代會代表選舉工作及北京大學(xué)教代會換屆，完成北大及醫(yī)學(xué)部部署的兩級"雙代會"的各項籌備工作。
2、北京大學(xué)第六醫(yī)院第三屆職工代表換屆選舉工作。
3、進(jìn)行職工代表培訓(xùn)，明確工作職權(quán)。
4、做好職代會提案的征集，整理，立案，落實和反饋。
5、開好職工代表大會，保證職工依法行使民主權(quán)利，參與醫(yī)院民主決策，民主管理和民主監(jiān)督。
三，豐富職工文化生活，促進(jìn)精神文明建設(shè)
開展豐富多彩，健康向上的文化體育活動，為職工組織在緊張的工作之余能夠放松情緒，舒展筋骨的有益活動，寓教育于娛樂活動之中，營造醫(yī)院良好地精神文化氛圍。組織職工積極參加醫(yī)學(xué)部第四十三屆運動會的各項運動項目及40人團體太極扇表演。為慶祝"三八"節(jié)組織女同志開展有利于身心健康的文化體育活動。組織青年教師參加北京市第四屆教學(xué)基本功比賽和現(xiàn)代教育技術(shù)應(yīng)用演示比賽。
四，維護(hù)職工利益，竭誠為職工群眾服務(wù)
繼續(xù)做好"送溫暖活動"，在群眾最需要的時候，把黨和工會組織的關(guān)懷送到職工心里，看望每一位受傷，生病及生育職工，幫助他們解決生活中的實際困難。做好職工安康保險工作，既要做好健全職工保險檔案的基礎(chǔ)工作，又要擴大宣傳，吸收更多的職工參加互助保險，盡可能使職工享有更多的權(quán)益。
五，評優(yōu)創(chuàng)先
為工會工作上一個臺階，要充分調(diào)動工會委員，工會小組長的.工作積極性，鼓勵大家為工會工作獻(xiàn)計獻(xiàn)策，共同把工會工作規(guī)范化，量化。年終評選優(yōu)秀工會小組長，文體活動積極分子，優(yōu)秀信息獎，好建議獎等。搞好"職工之家"的建設(shè)和管理，提高"職工之家"活動室的使用效率。每日早7：20—7：50和每周一，三，五中午開放乒乓球室。各科室還可以利用"職工之家"活動室開展小型文體活動。（提前預(yù)約）
六，做好工會經(jīng)費的管理和使用
建立工會會員檔案，按時收繳工會會費。發(fā)揮經(jīng)費審查委員會的作用，制定和完善工會財務(wù)制度。
具體活動安排
3月份
1、"3.8"婦女節(jié)活動：保鈴球比賽，廚藝比賽
2、選舉我院第三屆職工代表及醫(yī)學(xué)部第四屆教代會第九次工代會代表
3、辦理職工安康保險和女職工安康保險，建立職工保險檔案。
4、調(diào)整工會小組，推選工會小組長
5、為醫(yī)學(xué)部教代會畫冊提供5—10張反映我院民主建設(shè)，職工教育，文體活動，送溫暖等內(nèi)容的圖片。
4月份：
1、醫(yī)學(xué)部運動會（儀仗隊，扇子操，比賽項目）
2、工會委員，小組長培訓(xùn)，考核
3、建立工會會員檔案
5月份：
1、參加醫(yī)學(xué)部教職工足球賽
2、組織職工春季一日游
3、5、12"護(hù)士節(jié)慶?；顒?/p>
4、籌備職工代表大會換屆，職工代表培訓(xùn)，收集提案
6月份：
1、"6.1"兒童節(jié)：舉辦"我家寶寶"攝影比賽及攝影展覽
2、召開職工代表大會換屆選舉
7月—8月份：
組織夏季旅游
9月份：
1、教師節(jié)系列活動：表彰優(yōu)秀教師，青年教師演講，手工藝術(shù)品展覽等。
2、"三節(jié)"發(fā)放節(jié)日慰問品
3、 收繳會費費
10月份：
1、準(zhǔn)備材料申報先進(jìn)"職工之家"
2、歌詠比賽
11月份：
1、第二屆教職工羽毛球比賽
2、參加先進(jìn)"職工之家"評選
3、工會系統(tǒng)總結(jié)工作，評選工會先進(jìn)集體和先進(jìn)個人
12月份：
1、參加北大第五屆青年教師教學(xué)比賽
2、 召開工代會表彰醫(yī)院工會先進(jìn)集體和優(yōu)秀個人，積極申報醫(yī)學(xué)部先進(jìn)。
一、醫(yī)院門衛(wèi)是醫(yī)院安保工作的重中之重，必須高度重視，嚴(yán)格管理，完備制度，責(zé)任到人。醫(yī)院門衛(wèi)管理制度和醫(yī)院安保人員崗位職責(zé)互相聯(lián)系，各有側(cè)重，要規(guī)范操作，有利于醫(yī)院監(jiān)督，使醫(yī)院門衛(wèi)管理逐步實現(xiàn)系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
二、醫(yī)院門崗實行24小時有人值班制度:目前白天時間由后勤管理服務(wù)中心統(tǒng)一安排。由專職安保人員負(fù)責(zé)管理其它時間段及不變假日由醫(yī)院派員職守。
三、醫(yī)院門衛(wèi)肩負(fù)維護(hù)醫(yī)院秩序，保障師生安全的`重任，在崗人員要遵紀(jì)守法，堅守崗位，嚴(yán)格把關(guān)，文明值勤，努力將醫(yī)院門崗建成展示醫(yī)院優(yōu)良形象的窗口。
四、醫(yī)院門衛(wèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院會客制度，來訪者應(yīng)該進(jìn)行登記，填寫相應(yīng)會客單，寫明進(jìn)出院的時間與事由，由門衛(wèi)電話聯(lián)系，經(jīng)確認(rèn)可以接待后方可入院。來訪者出院時，應(yīng)憑被訪者簽字后憑會客單予認(rèn)確認(rèn)。如被訪者遇上課或開會，門衛(wèi)應(yīng)安排來訪者在門衛(wèi)室等候。
五、醫(yī)院門衛(wèi)應(yīng)嚴(yán)控學(xué)生課間擅自離院，因分外情況需出院門的學(xué)生應(yīng)持有離院證明方可放行。上課期間禁止家長和社會閑雜人員隨意進(jìn)院。
六、醫(yī)院門口要嚴(yán)把貨物、車輛進(jìn)出關(guān)。貨物出院門，需憑相關(guān)部門證明(出門單)經(jīng)確認(rèn)后予以放行。本院及上級部門機動車輛進(jìn)院，應(yīng)指引其到指定停車區(qū)停放，不隨意進(jìn)入學(xué)生生活區(qū)、教學(xué)區(qū)。院外機動車輛一律不準(zhǔn)入內(nèi)(分外情況除外)。自行車進(jìn)出院門時，必須下車推行，并在指定地方停放。
七、醫(yī)院門衛(wèi)要確保到院的報刊、書信、資料、票據(jù)的及時確鑿發(fā)送，對老師、學(xué)生的掛號信、匯款單、包裹單等要盡快通知本人簽收，確保門衛(wèi)值班室電話24小時有人接聽、傳呼。
八、醫(yī)院門衛(wèi)要做好安保巡視工作，特別要加強夜間巡邏。要正確開啟警報裝置，一旦發(fā)生情況迅速查明原因，積極保護(hù)現(xiàn)場，協(xié)助警方處理。
九、醫(yī)院門衛(wèi)要有統(tǒng)統(tǒng)交接班制度，門衛(wèi)接班時，必須互相詢問情況，移交值班記錄，巡視相關(guān)場所。門衛(wèi)人員請假需事先辦理手續(xù);經(jīng)有關(guān)人員批準(zhǔn)并安排好替代人員方可離崗。醫(yī)院門崗嚴(yán)禁串崗，脫崗現(xiàn)象發(fā)生。
十、醫(yī)院門衛(wèi)要確保院門左右30米內(nèi)無設(shè)攤，院門口內(nèi)外通道通暢無障礙;周邊綠化景觀無破壞;值班室內(nèi)外環(huán)境整齊無雜物，在醫(yī)院的安保人員認(rèn)真努力工作，在派出單位和用人單位的共同管理和合作下努力將醫(yī)院門衛(wèi)創(chuàng)建成安全窗口。