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深靜脈置管的臨床應用和護理
【摘要】深靜脈置管以其操作簡便、保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好、是一條安全、可靠的血管通路等優(yōu)點，在輸液、輸血、血液透析、胃腸外營養(yǎng)支持、中心靜脈壓監(jiān)控及危重患者的搶救等方面得到廣泛應用，護理也有了較大的進展。
【關鍵詞】臨床應用、并發(fā)癥及護理
臨床應用
1.用于重癥搶救或大手術患者 此類患者，治療時間長、輸液量大、使用藥物種類多，3-5天血管即變硬成條索狀，點滴不暢。深靜脈血流量大、藥液很快被稀釋，避免了藥液對血管的刺激而至的靜脈炎，且液體滴入順暢。金永紅等報[1]告用深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓或股靜脈壓力，對于判斷慢性右心功能不全和血容量不足提供可靠依據(jù);馬龍等[2]采用深靜脈置管直接注入大量液體進入血循環(huán)，滿足長期靜脈輸液、靜脈高營養(yǎng)的治療需求。
2.作為血液透析的通路 林曉燕[3]使用永久性中心靜脈置管，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持置管管腔的無菌和皮膚隧道開口的清潔干燥，可使其保留時間延長，加上永久性中心靜脈置管血流量大、不增加心臟額外負擔等優(yōu)點，對于心肺功能不全、糖尿病、過度肥胖等難以耐受內(nèi)瘺或內(nèi)瘺失敗者有很大的優(yōu)勢;黃新武用[4]深靜脈留置套管針取代近年采用Quinton-mahurlar雙腔導管，留置深靜脈進行血液透析，
血流量充分，取材方便，無血流動力學紊亂，不易發(fā)生堵管、血腫及感染，且拔管易止血，可反復使用，是緊急血液透析時較好的選擇。
3.用于癌癥化療 腫瘤患者由于反復化療、長期輸液、靜脈高營養(yǎng)，反復穿刺易造成血管損傷，導致藥物外滲、靜脈穿刺困難、靜脈炎。段小芳等[5]對25例腫瘤患者行PICC穿刺置管，為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，保證了化療全過程的順利進行;邱萍等[6]采用經(jīng)鎖骨下路徑中心靜脈置管，感染率1.8%，低于以往報道23.6%.
4.用于各種引流 留置導管質地柔軟、組織兼容性好、刺激性小、操作簡單、可減輕反復穿刺給患者帶來痛苦，亦可根據(jù)病情控制引流速度，并可多次腔內(nèi)直接給藥[7]。王翔等[8]以類似改良的Seldinger法穿刺，留置鋼絲，循導絲置入16G深靜脈留置導管約15cm，退出導絲。認為此方法操作簡單，并發(fā)癥少，導管纖細、柔軟，刺激性小，即使碰到心肌，也不會損傷心肌，不會引起心律失常，并能及時排除心包積液。黃新武[9]采用深靜脈留置管做胸腔閉式引流。方法簡便，血管損傷小，導管彈性好，患者改變體位或離床活動不引起起疼痛，不影響引流。解志賢等[10]報道，應用靜脈留置針為肝硬化頑固性腹水患者放水，治療效果較滿意。
5.用于靜脈高價營養(yǎng) 深靜脈置管與周圍靜脈穿刺比較，具有留置時間長、輸注速度快、減少靜脈炎的發(fā)生等優(yōu)點，可適用于無法從胃腸道吸取食物者或大量液體丟失需要補充高濃度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等高熱量、高營養(yǎng)以及電解質者。
6.用于血流動力學監(jiān)測和心臟臨時起搏 梁金華[11]報道深靜脈
留置導管可沿導管插入漂浮導管進行血流動力學監(jiān)測，可直接測定各個部位的壓力、監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、計算心臟指數(shù)(CI)和肺毛細血管嵌壓(PCWP)，協(xié)助診治，還可用于各種心臟病并發(fā)心功能不全患者，并在心臟停搏或高度房室傳導阻滯患者，可沿套管插入臨時起搏器進行臨時起搏，挽救生命。
并發(fā)癥及護理
1.穿刺置管過程中的并發(fā)癥
a.心律失常 是深靜脈置管常見的并發(fā)癥，由于引導鋼絲進入血管過深、鋼絲遠端刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室所致。蔣逸風等[12]報道在行鎖骨靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管時，導引鋼絲進入10cm即成功置管，一般不會出現(xiàn)心律失常。如果出現(xiàn)心律失常，回抽鋼絲后心律失?？勺孕邢А?zhí)m菊[13]認為是置管后導管刺激竇房結誘發(fā)心律改變，經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈置管因路徑較頭頸脈短，在測量置管長度時，應考慮不同穿刺血管的因素。
b.誤穿動脈 誤穿動脈是鎖骨下靜脈穿刺常見的并發(fā)癥。由以下原因引起：技術不夠熟練經(jīng)驗不足，進針角度過大或過深;患者肥胖;穿刺部位手術史或疤痕;同一部位再次留置中心靜脈置管，均有可能增加誤穿動脈的風險。張海燕[14]采用上位穿刺法以胸所乳突肌鎖骨頭與鎖骨所成夾角之角平分線距角頂點1.0~1.5cm處，針與額平面為10°~15°角，進針方向指向同側胸鎖關節(jié)，進針深度2~4cm，置管成功率高，易固定。另外，中心靜脈解剖位置異常也是造成誤穿動脈的原因之一。梁莉等[15]的經(jīng)驗是，如考慮可能存在血管畸形，應該在
B超引導下置管，了解中心靜脈是否變異，5%-10%的患者可能出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈位置和結構的異常，反復盲目穿刺容易損傷靜脈及鄰近的頸內(nèi)動脈和股動脈。
c.氣胸 進針角度過大或過深，則易刺入胸膜和肺組織，導致氣胸。少量氣胸(肺壓縮少于20%)可在幾天內(nèi)自行吸收，不必處理，量多時應行胸腔閉式引流[16]。曾成[17]認為發(fā)生氣胸后，患者采取半臥位、吸氧，并穩(wěn)定患者情緒，床邊射片，如氣胸量少，可自行吸收。
2.導管留置期間的并發(fā)癥
a.導管相關性感染 中心靜脈置管患者如無不明感染灶而發(fā)生的高熱、寒戰(zhàn)或導管置入部位紅腫、觸痛，應考慮由導管引起的感染。王俊英等[18]認為感染的途徑是細菌通過導管外、導管內(nèi)、經(jīng)管輸入的液體及血液進行傳播;避免導管相關性感染的關鍵是預防，操作前嚴格培訓，嚴格消毒，備皮時為防止剃須刀劃傷皮膚，采用剪刀剪除毛發(fā)。林風輝等[19]報道導管相關性感染的危險因素有高齡、營養(yǎng)不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等內(nèi)在因素及醫(yī)生操作水平、操作環(huán)境、入住危重病房時間長、置管時間、置管后護理等外在因素;并表明，經(jīng)鎖骨下靜脈置管，發(fā)生感染的危險性低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈。降低導管相關性感染發(fā)生率，應做到如下幾點：嚴格無菌操作，避免細菌經(jīng)皮膚隧道侵入;盡量選擇經(jīng)鎖骨下靜脈置管，避免股靜脈置管;提高一次性穿刺成功率，減少細菌侵入;導管定期用肝素液沖管，避免導管內(nèi)血栓形成;縮短導管留置時間;縮短重癥病房的住院時間;加強穿刺部位的護理，使用透氣的輔料覆蓋，保持局部干燥。潘斐彩
[20]報道減少經(jīng)中心靜脈導管的輸入旁路操作，定期更換裝置，盡量不使用三通管可有效預防感染。
b.導管不暢或阻塞 導管長期使用后常出現(xiàn)導管阻塞或滴注不
暢等問題，堵塞的原因有：靜脈高營養(yǎng)物質或粉狀及顆粒狀藥物的輸入，漸堵塞導管;非正壓封管，血液返流形成栓子;患者血液處于高凝狀態(tài)，血小板易形成血栓堵塞導管。于楠等[21]報道預防導管阻塞，點滴速度應≥80滴/min,液體點滴不暢，滴速<50滴/min多為藥物沉積，先回抽血液，血液回抽暢通后以生理鹽水5-10ml推注，再連接液體。當發(fā)生堵塞，先以肝素鹽水液(封管液31U/ml)試通，如果不能融通，說明已形成血塊，則用肝素原液試通，仍不能融通，說明形成纖維素血栓，此時改用鏈激酶或尿激酶5000U/ml，邊推邊拉緩慢輕柔注入1ml，保留15min后，回抽藥物和凝塊，重復灌注至導管通暢。楊海燕[22]認為一旦發(fā)生導管相關性血栓導致導管堵塞，導管搶救性的處理應優(yōu)于導管的更換。將導管血栓的處理分為一線和二線方案：前者依次為壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機械性取栓;后者包括導管更換和纖維素鞘剝除術。其中壓力性沖管以10ml的注射器較佳，10ml的注射器在沖管壓力和容量間能取得較好的平衡，1ml和5ml的注射器沖管時壓力較大有導致導管破裂的危險。血栓溶解酶中，以尿激酶和組織源性纖溶酶應用較多，效果也較為確切。
整體護理是以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為框架，根據(jù)病人身、心、社會、文化需要，提供優(yōu)質護理。也就是說，整體護理是以病人為中心，以滿足病人的身心等各方面需要為目的的護理。
在兒科開展整體護理，就是以滿足患兒的各種需要為目的開展的優(yōu)質護理。在兒科，護理對象是0-14歲的兒童。以馬斯洛的需要層次理論來看，人的需要分為五層：有生理的需要，安全感的需要，愛和歸屬感的需要，尊重的需要，自我實現(xiàn)的需要，這五種需要在兒童身上均有不同程度的體現(xiàn);為滿足這些需要，心理護理是非常重要的手段和方法。
但是在兒童，由于語言表達能力及理解能力有限，進行心理護理非常困難，很難達到預計的效果和目的，甚至還會達到相反的結果。為更好的開展護理工作，我們通過對家長的心理護理，希望家長以其與患兒親密的關系和熟悉的表達方式，達到良好的護理效果。由于我國的計劃生育政策，當前現(xiàn)實生活中的兒童大都是獨生子女，一旦發(fā)病，父母格外緊張、焦慮，他們大都過分照顧，夸大病情，對醫(yī)護人員提出過高要求。所以兒童病人的心理護理實際上很大程度上是對家長的心理支持。家長的心理狀態(tài)對兒童病人有著直接影響。例如家長對護士的不滿足可以轉化為病兒對護士的憤怒;父母的傾向可以變?yōu)閮和膬A向，如不要某護士阿姨打針等等。在臨床，我們發(fā)現(xiàn)，家長與患兒在許多心理問題的表現(xiàn)形式幾乎是相同的，例如家長的懼怕感、悲哀感、焦慮感等與患兒的這些心理表現(xiàn)是相互影響的;但家長與患兒對疾病的主體感受不同，又使家長有一些患兒沒有的心理表現(xiàn)。便如希望角色轉換，代替患兒接受痛苦的治療等。
在此我們對家長的不同心理表現(xiàn)以及針對這些心理表現(xiàn)進行護理的體會進行探討：
一、患兒家長主要心理問題的產(chǎn)生原因及表現(xiàn)：
1、焦慮和緊張：
①入院時對疾病的缺乏熟悉，對環(huán)境的生疏感引起的緊張與焦慮;表現(xiàn)為反復詢問病情，希望得到肯定答案或不斷打聽醫(yī)護人員的情況，希望轉到經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員所管的床位。
②住院期間由于病情變化產(chǎn)生的緊張與焦慮;表現(xiàn)為對病情變化的反復陳述，要求醫(yī)護人員不斷觀察，耽心遺漏病情變化。
③由于長期住院經(jīng)濟負擔較重引起的焦慮;表現(xiàn)為不安心治療，要求提前出院。
2、懼怕與缺乏安全感：
①家長對疾病預后產(chǎn)生的懼怕感;表現(xiàn)為對其他相同疾病患兒的預后敏感，尤其是急、重?；純旱募议L，表現(xiàn)得很悲觀，避免說一些關于生死的問題甚至字眼。
②由于心疼孩子而對各種注射和侵襲性的檢查產(chǎn)生的懼怕感;表現(xiàn)為患兒在接受檢查和治療時家長表現(xiàn)出不敢看或者躲開的行為。
3、懷疑和不信任
①對疾病的不了解引起的對治療方案的懷疑;表現(xiàn)為拒絕配合醫(yī)護進行治療，闡自使用自己所謂的辦法或找來許多書籍對醫(yī)生的診斷進行對比，并以書上的方案為準。
②對醫(yī)務人員由于年齡、性別、言語、著裝等外在條件和表現(xiàn)引起的不信任;表現(xiàn)為對醫(yī)護人員的技術水平的不信任，要求更換主管醫(yī)護人員。
③對醫(yī)療設施和治療環(huán)境的局限引起的對治療能力和條件的懷疑;表現(xiàn)為挑剔住院環(huán)境和設施，要求轉院等。
二、患兒家長其他心理表現(xiàn)
1、容忍：對患兒不正確行為的容忍和支持是許多家長共同的表現(xiàn)。他們認為孩子的生病是自己照顧不周造成的，對孩子有欠疚感，于是對孩子病中的不合理要求盡量滿足，甚至許多錯誤的行為如打罵醫(yī)護人員也不加管教;非凡是一些絕癥患兒的家長對患兒在吃、穿、玩等方面的不合理的索要和故意毀壞物品不加以制止，并對工作人員的制止表示不滿。
2、依靠感：家長對患兒日常生活上的照顧也依靠于護理人員，而對自己表現(xiàn)得缺乏信
心，生怕自己的動作會傷及孩子。
3、同病相憐感：表現(xiàn)為相同疾病的患兒家長非常輕易溝通，有同病相憐感，尤其是重癥或絕癥患兒家長;新入院的患者家長有時對老病人的經(jīng)驗的信任程度更甚于醫(yī)生。
三、護理措施：首先要找出患兒家長存在的心理問題，分析形成這些心理問題的原因，根據(jù)不同的原因進行心理護理。p副標題e
1、對家長焦慮心理的護理;
①對環(huán)境生疏引起的焦慮，護士可具體介紹醫(yī)院環(huán)境和病區(qū)設施，住院期間需要遵守的各種規(guī)定，并對主管醫(yī)生和護士進行介紹，如需要幫助時可以找誰等，幫助家長盡快熟悉就醫(yī)環(huán)境。
②對由于對疾病不了解引起的焦慮，可以通過進行病人教育，介紹病情，疾病的發(fā)病原因，一般治療方案，護理措施，尤其對家長在平?？梢宰龅降淖o理措施進行講解，如飲食護理，具體說明哪些食品可以吃，哪些不能等。
隨著基礎醫(yī)學研究的不斷深入，認為褥瘡應稱為壓力性潰瘍已成共識。近十余年，國內(nèi)外對褥瘡的認識和防治雖有許多共同之處，但對發(fā)生褥瘡的觀點及預防的重點存在某些差異。為更好地以科學的態(tài)度和方法解決褥瘡防治問題，特將部分觀點綜述如下，供護理同仁借鑒。
1 對褥瘡護理的認識 認為褥瘡完全可以預防[1]，這種觀點在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。林菊英先生在醫(yī)院護理管理學中提出褥瘡的標準為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生褥瘡，帶入院者不準擴大[2]。廣東省醫(yī)院分級管理評審標準中規(guī)定：從三級醫(yī)院到一級醫(yī)院，昏迷、截癱病人年褥瘡發(fā)生數(shù)為0[3]。為說明褥瘡完全可以預防，還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科1966年以前在無陪人情況下，連續(xù)8年消滅褥瘡[1]。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科也曾介紹過不發(fā)生褥瘡的經(jīng)驗[4]。但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經(jīng)驗和方法，說明褥瘡并不少見。參加廣東省醫(yī)院分級管理評審工作的黎瑞莊主任護師在第一評審周期結束后報道：消滅昏迷、截癱病人的褥瘡是護理工作的基本要求，但本周期評審結果(31所三級醫(yī)院)除兩所?？漆t(yī)院得分外，93%的醫(yī)院均為0分[5]。更說明了發(fā)生褥瘡的普遍性。
國外護理認為，褥瘡絕大多數(shù)是可以預防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可以發(fā)生褥瘡;嚴重負氮平衡的惡液質病人，因軟組織損耗、失去了保護作用，自身修復亦困難;神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止褥瘡的發(fā)生[6]。另外，神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險，翻身不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定;癲癇發(fā)作及顱骨開窗病人難以調節(jié)體位;成人呼吸窘迫綜合征病人改變體位時可引起缺氧;使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動時可發(fā)生支氣管痙攣;血壓不穩(wěn)定病人側臥時可加劇血壓波動;有易激心肌病人翻身易發(fā)生心率不齊等[7]。故認為護理不當確能發(fā)生褥瘡，但不能把所有褥瘡都歸咎于護理不當[6]。有關人氏對褥瘡的發(fā)生率有詳盡的統(tǒng)計：Ketts R稱，美國住院病人3%-6%、護理之家3%-24%發(fā)生褥瘡[8];一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%-11.6%，昏迷、截癱病人的發(fā)生率為24%-48%[9];急診護理機構的發(fā)生率為9.2%，專科和福利醫(yī)院的發(fā)生率為23.0%-27.5%[10];脊髓損傷病人其發(fā)生率為25.0%-85.0%;住院老年人的發(fā)生率為10%-25%[11];神經(jīng)科慢性病其發(fā)生率達30%-60%[12]。
2 褥瘡的預防 長期以來，國內(nèi)將褥瘡預防的重點放在加強護理管理，要求重視基礎護理。實行床邊掛翻身卡[1]，標明病人的臥位及翻身時間以便檢查;實行褥瘡報告制度，便于護理部質控小組管理。一旦發(fā)生褥瘡，當事人將受相應處罰，甚至全院通報，以此促使每個護士高度重視褥瘡問題[4]。常規(guī)要求對受壓部位進行定時按摩。
國外護理則認為，積極評估病人情況是預防褥瘡關鍵的一步[10]。要求對病人發(fā)生褥瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden褥瘡評分法，分值越少，褥瘡發(fā)生的危險性越高。已在世界上各醫(yī)療機構應用[10]。Nortor危險因素評分法[11]，14分以下獲得褥瘡的機會為32%;12分以下屬高危組，兩周內(nèi)獲褥瘡的機會為48%[12]。已成功地應用于老年病院[13]。Andersen危險指標記分法[11]，記分≥3時發(fā)生褥瘡的危險性極高，對臨床有一定的指導意義，可對急性病入院病人作有效的預測[13]。評估除在入院時進行外，還強調在入院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來[9]。經(jīng)評估對高危病人實行重點預防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。國外護理不主張對受壓部位進行按摩，有關研究表明，按摩無助于防止褥瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后一般30-40min退色，不會形成褥瘡，無需按摩，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象[6]。
3 治療方法 褥瘡的治療方法因其認識的改變而存在差異。過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤療法[12]，另外，Brown CR認為高壓氧治療褥瘡最好，只是費用太大較難推廣，但可用塑料袋罩住創(chuàng)面，向袋內(nèi)送入純氧，當袋內(nèi)壓力達3.99-6.67kPa時，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化，使有生機的組織發(fā)紅，有助于褥瘡愈合[14]。而采用封閉式敷料者則認為，缺氧不會阻礙愈合，還可以刺激上皮的毛細血管生長和再生，有利于形成健康的肉芽組織，促進上皮的再形成[12]。對褥瘡創(chuàng)面是否使用抗生素也存在不同的觀點，一般認為抗生素的使用能迅速有效的控制瘡面感染。但美國的褥瘡護理卻提出避免使用抗感染藥[15]。總之，各種局部處理方法有優(yōu)點也有局限性，須權衡利弊，根據(jù)實際情況酌用。淺潰瘍?nèi)魏畏椒ň稍囉?，深潰瘍應慎重對待[12]。
4 基礎研究及臨床應用 以前國內(nèi)的基礎研究較薄弱，對褥瘡的處理方法停留在個人經(jīng)驗上，隨著護理人員知識層次的提高、學習氣氛及參與意識的增強，這些研究正在興起，如提高癱瘓者褥瘡護理的有效性研究[16];半坐臥位的生物力學機理研究[17];預防老年股骨頸骨折病人褥瘡發(fā)生的探討[18]等均為這方面的佳作。
外開展基礎研究時間長，內(nèi)容廣泛，較早地認識到發(fā)生褥瘡的外在因素有皮膚潮濕、摩擦、切應力等，內(nèi)在因素有蛋白缺乏、營養(yǎng)不良、貧血、喪失知覺、制動、年邁、精神狀況欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是壓迫時間過長，影響局部供血，故較早研制出減壓裝置[18]，而且還注意到溫度與褥瘡的關系：體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%，持續(xù)壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[19]。提出壓力裝置中減輕壓力以氣墊最好，水墊次之，凝膠和泡沫塑料墊最差;而在溫度方面，凝膠墊最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品[19]。對脊髓損傷病人，Byrne和Saliberg提出了發(fā)生壓瘡的3類15種危險因素及6類58種次要危險因素。除指出脊髓損傷程度與褥瘡的關系外，還指出吸煙，特別是現(xiàn)時吸煙、心臟疾患低血壓者，肺部疾患低血氧濃度者褥瘡危險性增高;糖尿病與褥瘡也成正相關關系[20]。美國對褥瘡的護理是：在研究的基礎上制定標準化的創(chuàng)面處理過程，并不斷定期更新，效果明顯。據(jù)統(tǒng)計，處理褥瘡的成本從每天每個褥瘡5.34元降低到3.74元[15]。使用Braden評分法對高危病人采取措施后，褥瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。每年全國可節(jié)省治療費用4億元[10]。
5 小結 褥瘡是長期臥床病人，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發(fā)癥。它的防治及護理技術十分復雜，并非以嚴厲的規(guī)定就可杜絕的簡單問題。只有以病人為中心，一切從病人的實際出發(fā)，客觀地承認褥瘡危險因素，而且充分認識其危害，并努力研究，才可能取得突破性進展。
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